说说那些「不按常理出牌」的高危心肌梗电图心肌梗塞心电图

财经新闻 2020-05-2263未知admin

  说到急性心肌梗死的心电图表现,多数人首先想到的肯定是ST段抬高,“红旗飘飘”、“墓碑样改变”都是对ST段抬高的形象描述。ST段抬高型心肌梗死确实是心内科的高危重症,因其提示冠脉完全闭塞,需要在短时间内快速进行血运重建治疗。

  虽然急性心肌梗死诊断的标准为TNI升高+缺血相关症状或心电图改变,但临床中,面对ST段抬高型心肌梗死这样的急危重症,首先接触的都是症状和心电图,化验检查需要一定的时间,一味地等待化验检查结果会延误疾病的诊治。因而,心电图在急性心肌梗死的诊断中,发挥了重要的作用。

  ST段抬高型心肌梗死的心电图表现,顾名思义,需要有ST段的抬高,而且,抬高的ST段必须为两个及以上的连续导联。连续导联指的不是命名上相连的导联,而是解剖相邻的两个导联,如II、III、aVF都为下壁导联,是连续导联,V1-V4都是前壁导联,是连续导联。对于ST段抬高的幅度,也有要求,除V2、V3导联男性0.2 mv,女性0.15 mv外,其余导联要求ST段抬高至少0.1 mv。

  介绍的是常规的ST段抬高型心肌梗死的心电图表现,那么,有没有不符合上述规律的高危心肌梗电图表现呢?

  先来看图1,来自一位68岁老年男性患者,因持续性胸痛就诊,急诊医生考虑急性心肌梗死不能除外,联系导管室完善了冠脉造影,为前降支的第一对角支100%闭塞。

  可我们来回顾一下心电图,发现ST段抬高的导联为aVL+V2,III、aVF导联表现为ST段压低,而aVL和V2导联,一个在高侧壁,一个在前壁,并不是解剖相邻的连续导联。

  图1 68岁老年男性因持续性胸痛于急诊就诊,心电图发现aVL、V2导联ST段抬高,III、aVF导联ST段压低

  但已有大量的研究,aVL、V2导联ST段抬高,伴下壁导联ST段压低这样的心电图改变,对提示前降支的第一对角支闭塞具有高度性。第一对角支供应着大范围的前壁心肌,如不能及时诊断可能导致大的心肌梗死。因而,虽然aVL+V2导联ST段抬高不是两个连续的导联,却绝对算得上高危的心肌梗电图表现!

  如果不是ST段抬高型心肌梗死,就没有了吗?答案当然是否定的,对于这个问题最佳的反对材料自然非de Winter综合征莫属了。

  自2008年de Winter和同事在《新英格兰医学》发表了这种心电图改变后,de Winter综合征即受到了广泛关注。目前数据来看,前降支闭塞的患者中接近2%会出现de Winter的心电图改变。

  de Winter综合征具有鲜明的心电图特征:(1)胸前导联ST段上斜形压低;(2)ST段延续的T波高尖对称;(3)aVR导联ST段抬高(图2)。

  图2 来自一位42岁男性胸痛患者,典型的V2-V5导联ST段上斜形压低,T波对称高尖,aVR导联ST段抬高,心肌梗塞心电图符合de Winter的心电图改变,造影为前降支近端闭塞

  而在所有的这些表现中,除了aVR导联ST段抬高,并没有我们常用的连续导联ST段抬高的表现,这显然不是ST段抬高型心肌梗死,但de Winter的临床进展迅速,如不及时干预,有的患者甚至可在几个小时内进展为前降支完全闭塞,出现广泛前壁心肌梗死,不是STEMI,胜似STEMI。

  心内科医生对于ST段压低已经见怪不怪,发生率实在是太高,很多人没有任何心脏的疾病或不适,做一个心电图,也会出现“非性ST-T改变”。但是,当很多导联都出现了ST段的压低,就需要注意了。

  比如下面的心电图(图3)来自一位73岁老年男性,持续胸痛1小时于急诊就诊。整个心电图满眼都是ST段压低,累及I、心肌梗塞心电图II、III、aVF、V3-V6导联,同时合并了aVR导联的ST段抬高。很多人可能已经反应过来,这是典型的左主干闭塞的心电图表现。

  左主干负责整个左心室75%的血液供应,分支为前降支和左回旋支。左主干完全闭塞的心电图很难记录,因为这些患者多数已于院外猝死;而左主干次全闭塞的患者,最明显的心电图改变便是广泛的ST段压低和aVR的ST段抬高,且aVR导联ST段抬高的幅度大于V1导联。

  所以平时的ST段压低见怪不怪,当广泛ST段压低+aVR导联ST段抬高,却要引起格外的重视。

  而最容易出错的,应该是下面这样的心电图(图4),没有ST段的抬高,没有广泛的ST段压低,只是胸前导联V2-V4 T波双向,甚至很多人在就诊时胸痛已经缓解,因而多数的患者被当做普通的胸痛处理,或者发现TNI轻度升高,拟诊为不稳定性心绞痛,加上了阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗。

  这都不算最糟糕的,少数病人因为“症状和心电图不典型”,被安排进行了平板运动的检查,在检查过程中,胸痛加剧,胸前导联ST段抬高,进展为前壁心肌梗死。没错,这就是Wellens综合征。

  自1982年被发现以来,Welles综合征逐渐被人们所熟知,在不稳定性心绞痛患者中,接近15%的患者具有这种心电图改变,而早年间,75%的患者均进行了药物保守治疗,在这些药物保守治疗的患者中,接近50%最终进展为前壁心肌梗死。

  Wellens综合征表现如下:(1)近期发作心绞痛;(2)无或轻度心肌损伤标志物升高;(3)无病Q波;(4)无或轻度ST段抬高(1 mm);(5)无R波递增不良;(6)典型的T波改变。

  相信下一次看到这样的心电图,我们可以快速识别出来,尽快完善PCI,不保守,更不进行运动平板!

  由于常规的心电图导联都放在了胸前,心脏的后壁算是一个盲区,12导联当中并无后壁的对应导联,只能通过镜像改变来间接观察,因而漏诊时常发生;尤其再合并个部位的心肌梗死,比如下壁,更加带走了我们的注意力,后壁就更加容易被忽视(图5)。

  图5 除了典型的下壁心肌梗死表现外,我们还注意到V1、V2导联ST段压低,R波增高,提示下壁心肌梗死+后壁心肌梗死

  不过见过了的大场面之后,我们会淡定许多,反正已经诊断了心肌梗死,心肌梗塞心电图治疗差别不大,又不会像一样动不动广泛前壁或者猝死什么的,也算些许安慰。不过哪个医生会嫌弃自己的诊断更准确一点呢?多一些经验,少一些漏诊,总是更好的!

  不典型的心电图改变可能也是心肌梗死,或者快速进展为心肌梗死,甚至比典型的STEMI还要凶险。多认识这些不按照常理出牌的的心电图表现,一定可以帮我们躲过一些临床上的陷阱,患者,自己!

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